La Corte Constitucional reiteró que los Planes Adicionales de Salud —como la medicina prepagada y los planes complementarios— no pueden desconocer la naturaleza fundamental del derecho a la salud ni imponer cláusulas genéricas de exclusión que terminen afectando a los usuarios.Así lo señaló la Sala Tercera de Revisión, con ponencia de la magistrada Lina Marcela Escobar Martínez, al resolver dos acciones de tutela en las que se cuestionó la negativa de entidades administradoras de estos planes a autorizar tratamientos médicos esenciales.Estos planes, también conocidos como planes integrales o complementarios, son un servicio opcional que una persona contrata y paga de manera particular para complementar la atención incluida en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) que ofrecen las EPS. Además, se financia exclusivamente con el dinero del usuario y no con la cotización obligatoria al sistema de salud, por lo que su contratación es completamente voluntaria.Pacientes de EPS Foto:Defensoria del PuebloEl pronunciamiento se dio a partir del estudio de dos casos concretos. En el primero, Paula, una mujer de 24 años diagnosticada con diversos trastornos mentales, físicos y neurológicos, reclamó que Compensar EPS, a través de su plan complementario, suspendió la cobertura de los tratamientos relacionados con sus trastornos de la conducta alimentaria. En el segundo caso, Roberto actuó en representación de Pedro, su hijo de cuatro años, diagnosticado con “hipospadia penoescrotal”, luego de que Colsanitas Medicina Prepagada negara la autorización de los procedimientos de “corrección de epispadias o hipospadias” y “uretroplastia con otros tejidos”, necesarios para tratar la patología del menor.Defensoría del Pueblo atendiendo quejas de usuarios. Foto:Archivo particular.Tras analizar los expedientes, la Sala Tercera amparó los derechos fundamentales a la salud y a la vida de Paula y Pedro. Adicionalmente, protegió el derecho a la salud mental de Paula y el derecho a la seguridad social del menor.En su decisión, la Corte recordó que la Ley 100 de 1993 permite que los afiliados al sistema de salud contraten Planes Adicionales de Salud, entre los que se encuentran la medicina prepagada, los planes de atención complementaria y las pólizas de salud. Estos planes ofrecen beneficios que superan los incluidos en el Plan de Beneficios en Salud y se financian con recursos privados distintos a las cotizaciones obligatorias.No obstante, la Sala precisó que, aunque estos planes se desarrollan mediante relaciones contractuales regidas por el derecho civil y comercial —bajo el principio de que el contrato es ley para las partes—, también tienen una dimensión constitucional. Ello se debe a que la salud es un servicio público esencial y un derecho fundamental, lo que impone límites claros a la autonomía contractual de las empresas prestadoras.Con base en su jurisprudencia, la Corte recordó diez criterios que deben regir la relación contractual en los Planes Adicionales de Salud. Entre ellos, destacó que estos contratos solo pueden celebrarse con personas afiliadas al plan obligatorio de beneficios; que antes de su suscripción deben realizarse exámenes médicos rigurosos para detectar preexistencias y definir exclusiones expresas; y que el acuerdo debe fundarse en la buena fe y la confianza mutua.Asimismo, señaló que las empresas deben cumplir estrictamente las cláusulas pactadas, prestar la atención médica con la debida diligencia, no modificar unilateralmente las condiciones del contrato, ni trasladar a la EPS su responsabilidad sobre las enfermedades cubiertas. La Corte también enfatizó que solo pueden considerarse excluidas aquellas preexistencias que estén previa, expresa y taxativamente señaladas en el contrato o sus anexos, y que las exclusiones generales, imprecisas o ambiguas no son oponibles al usuario.Corte Constitucional. Foto:EL TIEMPOAl tratarse de contratos de adhesión, la Sala recordó que las entidades deben evitar abusos de posición dominante y que, en caso de duda, esta debe resolverse a favor de la parte más débil del contrato, salvo que se demuestre su mala fe.En línea con estos criterios, la Corte subrayó que las cláusulas genéricas de exclusión vulneran la igualdad contractual y constituyen una amenaza a los derechos fundamentales de los afiliados. Esta prohibición se extiende a aquellas cláusulas que excluyen de manera general todas las enfermedades congénitas, genéticas o hereditarias, así como los estudios necesarios para su diagnóstico.En el caso de Paula, la Sala concluyó que Compensar Plan Complementario vulneró sus derechos al negarse a autorizar los servicios requeridos para el tratamiento de sus trastornos de la conducta alimentaria y las patologías asociadas, amparándose en una cláusula genérica de exclusión. Esta actuación, señaló la Corte, prolongó injustificadamente el inicio del tratamiento interdisciplinario que la paciente necesitaba.En cuanto al caso de Pedro, la Sala determinó que Colsanitas desconoció el estándar jurisprudencial aplicable a los Planes Adicionales de Salud, pues no acreditó haber realizado, antes de la suscripción del contrato, una valoración médica rigurosa que permitiera identificar preexistencias y exclusiones expresas. Además, advirtió que el diagnóstico de “hipospadia perineal” no se encontraba taxativamente excluido del contrato familiar de medicina prepagada ofrecido dentro del plan integral de esa entidad.Redacción Justicia